半夏泻心汤首载于《伤寒论》第149条，曰“……柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。大部分医家根据原文，认为半夏泻心汤证为少阳证误下后引起了“(心下)但满而不痛者”的痞证。历代医家对半夏泻心汤的病机、病位认识不同，其方药分析也因此不同[1-2]。叶建州教授是全国第六批老中医药专家继承工作指导老师，从事中医皮肤科临床、教学及科研工作三十余年。临床运用半夏泻心汤加减治疗痤疮、湿疹、黄褐斑、荨麻疹等常见病均获得较好的临床疗效。现将跟师所学经验介绍如下。

1 半夏泻心汤病机

叶老师认为，《伤寒论》并非仅对外感病有指导意义，依据病机选方用药同样，适用于内伤杂病。从原文分析，半夏泻心汤是小柴胡汤的变方，本证病机是素体脾胃虚弱，或饮食不节，损伤脾胃，痰湿内蕴，少阳证误下后，邪热乘虚入里与在内之痰湿相结。但也有很多患者并非误下所致，皮肤病患者因中气不足，内有痰湿，郁而化热，热邪为阳，阳性升上，寒热交接错杂，阻滞气机，气机升降失常而致。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”因此，其病机为寒热错杂。寒热错杂最早见于《内经》中“胃欲寒饮，肠欲热饮，两者相逆。”《伤寒论》正式确立其为一种病机。

2 半夏泻心汤病位、病之所系、病性

病位为半表半里，但不能再用柴胡（有升散之性），说明其病位深于小柴胡汤，正如尤在泾所说，此时“即不可汗泄……又不可从下夺。”其病之所系为少阳，正如柯琴所说“……未经下而胸胁苦满，是里之表证，用柴胡汤解表，心下满而胸胁不满，是里之半里证，故制此汤和里，稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意耳。名曰泻心，实以泻胆也”。

其病性为寒热错杂，寒热错杂历来有上热下寒、上寒下热、胃热肠寒、胃热脾寒、肝热脾寒等多种认识。究本证实质，应为正虚邪实，正虚为中气不足，邪实为痰湿化热。根据虚实属性及其彼此轻重程度的不同，寒热错杂证包括了人体各脏腑阴阳的不合，而慢性疑难杂病最容易出现这样的证候。辨治此类疾病时，以病机为核心从定病、定证、定药转为定机、定证、定药。

3 半夏泻心汤方解

半夏泻心汤寒热并用，苦寒以泄热，辛温以开结，甘温以补中，体现了“和”法的精神。以半夏、干姜辛开散结化痰；黄芩、黄连泄热；人参、炙甘草、大枣补中绝生痰之源。寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，七药合和，共奏苦降、辛开、温补之能，和解心下寒热。既可使痞结得以开散，又能使痰湿从下而泄，随燥而化。泻不伤正，补不滞中，使清升浊降，恢复对气机升降的斡旋之力，如尤在泾所言：“中气既痞，升降失常，中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。”

4 临床运用

目前半夏泻心汤广泛应用于临床各科，尤其是脾胃系疾病。叶老师认为，临床应用应不囿于此，只要紧抓内有痰湿，寒热错杂这一病机，随症加减，用于皮肤科疾病也可获良效。半夏泻心汤证较多见于痤疮、湿疹、荨麻疹、银屑病、黄褐斑等皮肤病外病实从内发，辨病抓机，不必深究于辨清某脏某腑之寒热，半夏泻心汤通过寒热并调，以和阴阳、调升降，使枢机得以恢复从而起到治疗作用，临床中根据寒热虚实轻重不同进行加减运用。

案1李某，女，32岁。因“面部黄褐色斑2年、加重伴瘙痒2周”于2019年3月22日初诊于我院门诊。患者自诉2年前无明显诱因面部出现大小不一、形态不规则、深浅不一色素沉着斑，未予重视，间断使用美白护肤品。两周前因工作压力大，皮损增多、颜色加深，伴轻度瘙痒。伴胃脘胀闷不适，心烦，困倦，口干，眠差多梦，大便溏，小便调，月经正常。既往体健。查体见面部以额、两颊、口周为重，对称分布，大小不一、形态不规则、深浅不一黄褐色斑，两颊可见淡红斑，无鳞屑，面部皮脂溢出，皮肤粗糙。舌质略红、苔白微腻，脉细数。西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑，寒热错杂。治法：辛开苦泄，平调寒热。方药：半夏泻心汤加减，方药如下：法半夏15g，黄芩15g，黄连10g，珍珠母30g，夏枯草15g，干姜10g，陈皮15g，竹茹10g，党参15g，炙甘草10g，玉竹30g，冬瓜仁30g，益母草15g。水煎服，2日1剂。上方服6剂后复诊，黄褐色斑部分颜色减轻，面部红斑消退，瘙痒减轻。胃脘胀闷不适，心烦，困倦减轻，睡眠有所改善，口干明显，二便调；舌质红、苔白微腻，脉细数。继予上方改党参为北沙参30g，6剂。三诊，黄褐色斑颜色减轻，胃脘胀闷不适，心烦，困倦进一步减轻，睡眠改善，纳食可，二便调；舌质红、苔白微腻，脉细数。继予上方加减，经治3个月，黄褐色斑明显减退，皮脂溢出明显减轻，皮肤较前细腻红润。

文章来源：《皮肤病与性病》 网址: http://www.pfbyxb.cn/qikandaodu/2020/1227/623.html