本案为年轻女性，其发病与工作压力，护肤品使用不当有关，细究其症状，伴胃脘胀闷不适，大便溏，舌质略红，苔白微腻，脉细数。提示其病机为寒热错杂。内有痰湿，郁而化热，上热下寒，中气痞塞，气机升降失常。清气不升，浊气不降，阴阳不交故出现困倦，眠差多梦；热邪上扰，则出现心烦；气机升降失常，津不上承则口干；痰浊被上升之热性所迫，则面部出现黄褐色斑，皮脂溢出，皮肤粗糙。故用半夏泻心汤以辛开苦泄，平调寒热。加珍珠母、夏枯草，合方中半夏源于朱良春老先生经验，该药对用于阴阳不交之不寐[3]，临床尤其适用于寒热错杂，或夹痰湿者；玉竹、冬瓜仁源于刘复兴老先生治疗黄褐斑经验[4]，明玉竹，滋阴润肺，生津养胃，《神农本草经》谓“久服去面黑干，好颜色，润泽。”冬瓜仁，入足厥阴肝经，利湿化痰、泽肤润面，《神农本草经》谓“令人悦泽好颜色”；益母草，《本草纲目》谓其可“消水行血”，本案本有痰湿，加之气机不利，日久局部多夹瘀象；加陈皮、竹茹以加强化痰利湿。

案2谢某，男，21岁。因“面部红丘疹、脓疱时轻时重4年”于2018年1月21日初诊于我院门诊。患者自诉4年来面部红丘疹、丘脓疱疹伴疼痛，睡眠不佳，饮食膏粱厚味时加重，服用多种清热解毒中药、“多西环素胶囊”，外用多种抗感染软膏，效果不佳，因皮损发于面部，有碍外貌而不愿社交。伴心烦、眠差多梦，纳食可，大便时干时溏，小便黄。既往体健。查体见面部以额、两颊、下颌角为重大小不一红色丘疹、丘脓疱疹，间有囊肿、白头粉刺、黑头粉刺，面部皮脂溢出明显，患者眉头紧锁、焦躁不安。舌质红、苔白腻，脉细数。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺，寒热错杂。治法：辛开苦泄，平调寒热。方药：半夏泻心汤加减，具体处方如下：法半夏15g，黄芩15g，黄连10g，牡蛎20g，夏枯草20g，干姜10g，白僵蚕15g，贯众15g，党参15g，炙甘草10g，炒泽泻15g，土茯苓30g，白花蛇舌草15g。水煎服，2日1剂。外用过氧苯甲酰凝胶，每日2次。上方服3剂后复诊，面部红丘疹、丘脓疱疹减轻，囊肿较前缩小，心烦、眠差多梦有所缓解，大便时干时溏，小便调；舌质红、苔白腻，脉细数。继予上方，改炙甘草为甘草，加海藻15g。服6剂后再次复诊，面部红丘疹、丘脓疱疹已明显减轻，囊肿明显消退，皮脂溢出明显减少。继予上方去海藻、甘草，服6剂后皮损大部分消退，神情自然平和，舌质略红、苔白，脉细数，继予上方加减。3个月后皮损基本消退，遗留部分色素沉着斑。

青年男性痤疮患者，一般以肺胃热盛多见，但本案患者，素有饮食不节，加之过用寒凉之品，脾胃受损，气机不利、升降失常则大便时干时溏，痰湿内蕴化热蒸于上，故面部红色丘疹、丘脓疱疹、囊肿；本例热像较显，痰湿蕴结较为明显，故加贯众、炒泽泻、土茯苓、白花蛇舌草、白僵蚕、牡蛎以加强清热化痰，软坚散结之功。海藻、甘草这一药对源于刘复兴老先生学术思想[4]，海藻软坚，甘草解毒，名为十八反药，其合用有反激逆从之效，临床按1.5∶1比例使用多年，未见不良反应。历代名家有用之者，如李东垣之“消肿溃坚汤”，陈实功之“海藻玉壶汤”，余听鸿所辑《外证医案汇编》中也有共用海藻、甘草的记载。朱良春老先生有专论为其“平反”[3]。

随着生活方式改变，部分常见病的病因发生了变化，较多年轻患者，饮食不节，或妄用寒凉之品，损伤脾胃，导致内有痰湿、寒热错杂，临床所见症状较为复杂，关键在于抓住病机，定机而后定方、定药，更符合中医辨证论治精神。

[1]南京中医药大学.伤寒论译释[M].4版.上海:上海科学技术出版社，2010:598-601.

[2]陈亦人.《伤寒论》求是[M].周春详，张静远，凌云，修订.上海:上海科学技术出版社，2012:29-40.

[3]朱步先，何绍奇，朱胜华，等.朱良春用药经验集（增订本）[M].长沙:湖南科学技术出版社，2000:68，62-65.

[4]欧阳晓勇.当代中医皮肤科临床家丛书（第二辑）刘复兴[M].北京:中国医药科技出版社，2015:27，43-44.

半夏泻心汤首载于《伤寒论》第149条，曰“……柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。大部分医家根据原文，认为半夏泻心汤证为少阳证误下后引起了“(心下)但满而不痛者”的痞证。历代医家对半夏泻心汤的病机、病位认识不同，其方药分析也因此不同[1-2]。叶建州教授是全国第六批老中医药专家继承工作指导老师，从事中医皮肤科临床、教学及科研工作三十余年。临床运用半夏泻心汤加减治疗痤疮、湿疹、黄褐斑、荨麻疹等常见病均获得较好的临床疗效。现将跟师所学经验介绍如下。1 半夏泻心汤病机叶老师认为，《伤寒论》并非仅对外感病有指导意义，依据病机选方用药同样，适用于内伤杂病。从原文分析，半夏泻心汤是小柴胡汤的变方，本证病机是素体脾胃虚弱，或饮食不节，损伤脾胃，痰湿内蕴，少阳证误下后，邪热乘虚入里与在内之痰湿相结。但也有很多患者并非误下所致，皮肤病患者因中气不足，内有痰湿，郁而化热，热邪为阳，阳性升上，寒热交接错杂，阻滞气机，气机升降失常而致。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”因此，其病机为寒热错杂。寒热错杂最早见于《内经》中“胃欲寒饮，肠欲热饮，两者相逆。”《伤寒论》正式确立其为一种病机。2 半夏泻心汤病位、病之所系、病性病位为半表半里，但不能再用柴胡（有升散之性），说明其病位深于小柴胡汤，正如尤在泾所说，此时“即不可汗泄……又不可从下夺。”其病之所系为少阳，正如柯琴所说“……未经下而胸胁苦满，是里之表证，用柴胡汤解表，心下满而胸胁不满，是里之半里证，故制此汤和里，稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意耳。名曰泻心，实以泻胆也”。其病性为寒热错杂，寒热错杂历来有上热下寒、上寒下热、胃热肠寒、胃热脾寒、肝热脾寒等多种认识。究本证实质，应为正虚邪实，正虚为中气不足，邪实为痰湿化热。根据虚实属性及其彼此轻重程度的不同，寒热错杂证包括了人体各脏腑阴阳的不合，而慢性疑难杂病最容易出现这样的证候。辨治此类疾病时，以病机为核心从定病、定证、定药转为定机、定证、定药。3 半夏泻心汤方解半夏泻心汤寒热并用，苦寒以泄热，辛温以开结，甘温以补中，体现了“和”法的精神。以半夏、干姜辛开散结化痰；黄芩、黄连泄热；人参、炙甘草、大枣补中绝生痰之源。寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，七药合和，共奏苦降、辛开、温补之能，和解心下寒热。既可使痞结得以开散，又能使痰湿从下而泄，随燥而化。泻不伤正，补不滞中，使清升浊降，恢复对气机升降的斡旋之力，如尤在泾所言：“中气既痞，升降失常，中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。”4 临床运用目前半夏泻心汤广泛应用于临床各科，尤其是脾胃系疾病。叶老师认为，临床应用应不囿于此，只要紧抓内有痰湿，寒热错杂这一病机，随症加减，用于皮肤科疾病也可获良效。半夏泻心汤证较多见于痤疮、湿疹、荨麻疹、银屑病、黄褐斑等皮肤病外病实从内发，辨病抓机，不必深究于辨清某脏某腑之寒热，半夏泻心汤通过寒热并调，以和阴阳、调升降，使枢机得以恢复从而起到治疗作用，临床中根据寒热虚实轻重不同进行加减运用。案1李某，女，32岁。因“面部黄褐色斑2年、加重伴瘙痒2周”于2019年3月22日初诊于我院门诊。患者自诉2年前无明显诱因面部出现大小不一、形态不规则、深浅不一色素沉着斑，未予重视，间断使用美白护肤品。两周前因工作压力大，皮损增多、颜色加深，伴轻度瘙痒。伴胃脘胀闷不适，心烦，困倦，口干，眠差多梦，大便溏，小便调，月经正常。既往体健。查体见面部以额、两颊、口周为重，对称分布，大小不一、形态不规则、深浅不一黄褐色斑，两颊可见淡红斑，无鳞屑，面部皮脂溢出，皮肤粗糙。舌质略红、苔白微腻，脉细数。西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑，寒热错杂。治法：辛开苦泄，平调寒热。方药：半夏泻心汤加减，方药如下：法半夏15g，黄芩15g，黄连10g，珍珠母30g，夏枯草15g，干姜10g，陈皮15g，竹茹10g，党参15g，炙甘草10g，玉竹30g，冬瓜仁30g，益母草15g。水煎服，2日1剂。上方服6剂后复诊，黄褐色斑部分颜色减轻，面部红斑消退，瘙痒减轻。胃脘胀闷不适，心烦，困倦减轻，睡眠有所改善，口干明显，二便调；舌质红、苔白微腻，脉细数。继予上方改党参为北沙参30g，6剂。三诊，黄褐色斑颜色减轻，胃脘胀闷不适，心烦，困倦进一步减轻，睡眠改善，纳食可，二便调；舌质红、苔白微腻，脉细数。继予上方加减，经治3个月，黄褐色斑明显减退，皮脂溢出明显减轻，皮肤较前细腻红润。本案为年轻女性，其发病与工作压力，护肤品使用不当有关，细究其症状，伴胃脘胀闷不适，大便溏，舌质略红，苔白微腻，脉细数。提示其病机为寒热错杂。内有痰湿，郁而化热，上热下寒，中气痞塞，气机升降失常。清气不升，浊气不降，阴阳不交故出现困倦，眠差多梦；热邪上扰，则出现心烦；气机升降失常，津不上承则口干；痰浊被上升之热性所迫，则面部出现黄褐色斑，皮脂溢出，皮肤粗糙。故用半夏泻心汤以辛开苦泄，平调寒热。加珍珠母、夏枯草，合方中半夏源于朱良春老先生经验，该药对用于阴阳不交之不寐[3]，临床尤其适用于寒热错杂，或夹痰湿者；玉竹、冬瓜仁源于刘复兴老先生治疗黄褐斑经验[4]，明玉竹，滋阴润肺，生津养胃，《神农本草经》谓“久服去面黑干，好颜色，润泽。”冬瓜仁，入足厥阴肝经，利湿化痰、泽肤润面，《神农本草经》谓“令人悦泽好颜色”；益母草，《本草纲目》谓其可“消水行血”，本案本有痰湿，加之气机不利，日久局部多夹瘀象；加陈皮、竹茹以加强化痰利湿。案2谢某，男，21岁。因“面部红丘疹、脓疱时轻时重4年”于2018年1月21日初诊于我院门诊。患者自诉4年来面部红丘疹、丘脓疱疹伴疼痛，睡眠不佳，饮食膏粱厚味时加重，服用多种清热解毒中药、“多西环素胶囊”，外用多种抗感染软膏，效果不佳，因皮损发于面部，有碍外貌而不愿社交。伴心烦、眠差多梦，纳食可，大便时干时溏，小便黄。既往体健。查体见面部以额、两颊、下颌角为重大小不一红色丘疹、丘脓疱疹，间有囊肿、白头粉刺、黑头粉刺，面部皮脂溢出明显，患者眉头紧锁、焦躁不安。舌质红、苔白腻，脉细数。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺，寒热错杂。治法：辛开苦泄，平调寒热。方药：半夏泻心汤加减，具体处方如下：法半夏15g，黄芩15g，黄连10g，牡蛎20g，夏枯草20g，干姜10g，白僵蚕15g，贯众15g，党参15g，炙甘草10g，炒泽泻15g，土茯苓30g，白花蛇舌草15g。水煎服，2日1剂。外用过氧苯甲酰凝胶，每日2次。上方服3剂后复诊，面部红丘疹、丘脓疱疹减轻，囊肿较前缩小，心烦、眠差多梦有所缓解，大便时干时溏，小便调；舌质红、苔白腻，脉细数。继予上方，改炙甘草为甘草，加海藻15g。服6剂后再次复诊，面部红丘疹、丘脓疱疹已明显减轻，囊肿明显消退，皮脂溢出明显减少。继予上方去海藻、甘草，服6剂后皮损大部分消退，神情自然平和，舌质略红、苔白，脉细数，继予上方加减。3个月后皮损基本消退，遗留部分色素沉着斑。青年男性痤疮患者，一般以肺胃热盛多见，但本案患者，素有饮食不节，加之过用寒凉之品，脾胃受损，气机不利、升降失常则大便时干时溏，痰湿内蕴化热蒸于上，故面部红色丘疹、丘脓疱疹、囊肿；本例热像较显，痰湿蕴结较为明显，故加贯众、炒泽泻、土茯苓、白花蛇舌草、白僵蚕、牡蛎以加强清热化痰，软坚散结之功。海藻、甘草这一药对源于刘复兴老先生学术思想[4]，海藻软坚，甘草解毒，名为十八反药，其合用有反激逆从之效，临床按1.5∶1比例使用多年，未见不良反应。历代名家有用之者，如李东垣之“消肿溃坚汤”，陈实功之“海藻玉壶汤”，余听鸿所辑《外证医案汇编》中也有共用海藻、甘草的记载。朱良春老先生有专论为其“平反”[3]。随着生活方式改变，部分常见病的病因发生了变化，较多年轻患者，饮食不节，或妄用寒凉之品，损伤脾胃，导致内有痰湿、寒热错杂，临床所见症状较为复杂，关键在于抓住病机，定机而后定方、定药，更符合中医辨证论治精神。参考文献[1]南京中医药大学.伤寒论译释[M].4版.上海:上海科学技术出版社，2010:598-601.[2]陈亦人.《伤寒论》求是[M].周春详，张静远，凌云，修订.上海:上海科学技术出版社，2012:29-40.[3]朱步先，何绍奇，朱胜华，等.朱良春用药经验集（增订本）[M].长沙:湖南科学技术出版社，2000:68，62-65.[4]欧阳晓勇.当代中医皮肤科临床家丛书（第二辑）刘复兴[M].北京:中国医药科技出版社，2015:27，43-44.

文章来源：《皮肤病与性病》 网址: http://www.pfbyxb.cn/qikandaodu/2020/1227/623.html